An:

Freundeskreis Selketalbahn e.V.
Gernrode (Harz)
Otto-Franke-Straße 2
06485 Quedlinburg



Beitrittserklärung:
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Hiermit beantrage ich die Aufnahme als Mitglied des 
Freundeskreises Selketalbahn e.V.

Name:				           Vorname: 
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Straße/Nr.: 
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PLZ Ort: 
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Land: 
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Geburtsdatum:
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Beruf: 
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Ort/Datum:                      Unterschrift:
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Hiermit ermächtige ich den Freundeskreises Selketalbahn e.V. den von mir zu
entrichtenden Mitgliedsbeitrag von 30,-/15,-* EUR bis auf Widerruf zu Lasten
des folgenden Kontos einzuziehen
(*Ermäßigung für Schüler, Studenten, Auszubildende, Wehrpflichtige und Rentner):

Kontoinhaber: 
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Konto:                          Bankleitzahl:
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Kreditinstitut:                          
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Ort/Datum:                      Unterschrift:
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